美国的航空安全专家Manoj S. Patankar和James C. Taylor通过对美国航空安全报告系统（ASRS）中的几百个安全案例报告的研究，得出了航空维修专业人员所面临的四大风险类型，特别值得中国业内人士了解和学习。

　　第一类：善良人的风险

　　善良人的风险是指人本身会认真、严谨的完成一些重要工作，不过在处理一次看上去是常规和简单的任务时分了心，导致忘记了一直至关重要的工作。

　　比如在常规检查飞机滑油箱盖时，由于分心导致有一个发动机的滑油箱盖没有盖好，导致飞机上天以后滑油流失而导致空中停车。善良人的风险是固有的风险，存在与所有的维修活动中。

　　第二类：规范化的风险

　　维修工作原则上要求工作者必须按照工作单卡或者维修手册操作，然而工作单卡、维修手册的编制工作通常是设计工程师完成的，不可能考虑到所有的操作条 件，而且许多飞机OEM厂家已经将之客户化，所以这些要求工作者所遵循的手册、工卡自然存在有效性和可操作性方面的局限，很多实际工作就会产生偏离的情 况，每次偏离没有发生不良后果时，就以为这种偏离是对的。

　　Diane Vaughan在1996年称上述现象为“正常化偏离”，因而就出现了这种偏离规范化导致了规划化的风险增加，千百次也许正常的结果，然而就会发生严重的后果。在美国ARAS报告中就有许多类似的案例。

　　第三类：妨碍球的风险

　　妨碍球概念来自高尔夫球术语，一个比赛者的球妨碍了另一个比赛者击球。也就是机械员为了某一项工作，必须拆除另一个部件导致另一个系统不工作，以便于这项工作的顺利进行。这时，机械员就承担了未将妨碍球部件安装货到其初始构型的风险。

妨碍球现象在飞机维修工作中比比皆是，无论中国和美国，有太多这样的案例，漏装或者没有装好某个部件而导致飞机安全事故的现象经常发生，调查发现经常在维修记录中找不到这些部件的记录，显然对于那种漏装的部件，就是典型的妨碍球风险导致的。

　　第四类：非常明显的风险

　　该类风险可以清楚地处在个人的控制范围之内，如：缺乏培训、工具管理混乱、未完成工作就签字、使用旧零件作为基准来得到更换件等。

　　这类风险如果个人能够按照规定实施工作，理论上是很容易去避免的风险，不过实际情况并非如此，比如使用旧零件作为基准来得到更换件在这个行业里面简直就是一种工作“捷径”，然而发生的事故记录确实惊人的。

　　1990年6月10日，一架BAC1-11飞机从伯明翰国际机场起飞到西班牙的马拉加，当飞机爬升到17300英尺时，突然，驾驶舱风挡（驾驶舱） 爆裂飞出机外，飞机快速释压，驾驶员被吸出风挡，由于副驾驶反应迅速，拉住了驾驶员的脚而避免飞出机外，随后好几个帮忙乘客拉住驾驶员的脚，副驾驶全力驾 驶飞机，成功着陆。

　　经调查确认，此架飞机刚好在头天晚上更换换过风挡上的螺栓，固定风档的90个螺栓有84个比规定的直径小。当时就是机械员拿着旧螺栓进行对比获得了新螺栓，目视下几乎没有什么差别的螺栓，差点引起空难。

　　四种维修人员所面对的风险确实普遍存在，而且很多风险仍在业内横行，一不小心就会跳出来带来事故，甚至灾难。

　　如何规避这些风险，其实在最近的十年有了原来越多的管理方法与技术手段，比如5S管理、精益化管理、可视化管理、看板管理等其他行业成功的管理模式 也逐步导入到飞机维修领域，而且适航当局也在立法、立标方面不断规范化、深入化、专业化，从而也增加了行业体系防范风险的能力。下面我们仅仅从个体的方 面，给出针对这四种类型的风险防范对策。

　　对策一：防范善良人的风险

　　每个人都不希望发生任何安全问题，防范善良人的风险主要有以下几个方法值得借鉴和思考：

　　1、养成工作结束后及时复查的好习惯，尤其在签署工卡时，再次进行确认，这样就容易避免疏忽所带来的差错；

　　2、在自己的小组范围，建立互检制度，确保一个人的工作，至少有两个人确认，如果是必检项目，也要确保专职检验人员工作到位，而不是简单的看到工作者的名字就在后面盖检验章；

　　3、养成标示标记的好习惯，凡是动过的地方，如果比较隐蔽，最好标识出来，工卡上面或者具体的部件，这样确保工作能够做到不遗留。

　　对策二：防范规范化的风险

　　规范化的缺陷是手册、工卡方案所存在的固有风险，是系统风险所在，由于实际工作的环境、飞机构型状态经常达不到手册或者工卡所规定的正常状态，因此为了保障完成工作，实际工作中必须要采取某种偏离才行，所以既然无可避免，我们工作者该如何应对？有下面三个建议：

　　1、建立偏离处理流程，规定那种类型的偏离该由谁来决定；

　　2、将可能存在的各种偏离情况进行总结、分类，比如可以区分是技术类偏离、工具类偏离还是器材类偏离三类等；

　　3、工作者遇到需要偏离的规定的时候，就会想到这种问题该找谁来批准偏离情况，从而将个人的风险降到了最低。

　　对策三：防范妨碍球的风险

　　妨碍球的风险十分常见，尤其在飞机需要进行结构检修的时候，为了接近相应的区域，不得不拆除大量的器材来保障，比如驾驶舱区域、客舱区域、邮箱区域、压力隔框区域等，这些区域具有大量的零部件。如何解决妨碍球的风险有以下三点建议：

　　1、为每个妨碍球开具一份工卡，利用工卡的跟踪管理系统来消除妨碍球现象；

　　2、自己做一个汇总记录，每出现一个妨碍球都做好记录，确保每个妨碍球得到控制；

　　3、工作回复以后，需要进行全面的检查和测试，确保所有的妨碍球安装到位，而且对应的系统工作正常。

　　对策四：防范个人可控的明显风险

　　个人可控的明显风险，顾名思义其实是可以个人能够避免的风险，比如现场的工具管理、不使用旧件报废件来确定更换件、工作完成以后才可以签字等等。

　　这一切要避免，其实就是处决于工作者的态度和作风，而且体系上面也有5S的管理可以推广，所有器材需要从工卡和手册上面提供的件号获得等等，不会干的工作不要蛮干，不熟悉的工作请教熟悉的人员来指导，个人可控的明显风险是可以降到最低。

　　美国的这两个航空安全专家从大量的安全事件报告中研究得出了四种典型的风险类型，后面我结合实际工作的一些经验总结了应对这四种风险的对策，希望能够帮助到有需要的同行。